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【自転車奔走記#45】介護保険Q&A編。

【ケアマネの自転車奔走記】

いよいよ5月、春もたけなわですね。
一昔前に比べると随分少なくはなりましたが、
鯉のぼりが風を大きく受けて“泳いでいる”
風景を観ると、40過ぎのオッサンでも
ふと
童心に返って「鯉のぼりの歌」なんぞを
口ずさみ
たくなってしまいます。
 所で、先日自転車でご利用者様のお宅へ向かう途中、
春ならではの光景に遭遇しました。

koi1111.jpg

koihataki2.jpg

何か分かりますでしょうか?
これ、鯉の産卵なんですね。
鯉や鮒は
春先〜5月、産卵の為に浅瀬へやってきます。
この現象(時期)を「乗っ込み」と言います。
釣り師が胸をときめかせる春の光景です。
ワタクシも、久々に産卵の水飛沫を見て感動しました。 

自然は偉大ですね!

と、現在は休業中ですが、
自称“自転車に乗った釣り師”ヒロモリがお送りする
「初めての鯉釣り」…もとい、
初めての介護保険】開講です!

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先週紹介した質問に対する回答の続きで、
償還払い(しょうかんばらい)についてのお話しです。
介護保険制度では、利用した介護サービスの費用について
原則として
費用総額の9割を保険給付で賄い、
1割をご利用者様が負担するシステムとなっています。
今回お話しする“償還払い”とは、介護保険給付と
利用者負担金の支払い・徴収方法の一形体とお考え下さい。
少々ややこしいので、例でご説明しますね。

《例》
●Aさんの平成234月分の介護保険サービス利用明細。
●B訪問介護事業所利用分    40,000円
●C通所リハビリ事業所利用分  60,000円
●4月分の合計利用額       100,000円

と仮定します。
届出をした担当のケアマネがいる場合は、保険給付費や
利用者負担金の集計計算や保険請求の
手続きをケアマネが
行いますので、
Aさんは利用者負担金(1割分)を直接、
B・C事業所に支払い、BとC事業所は、
残りの9割を保険者(市町)から保険給付として支払いを
受けるという方法が取られます。

つまり、Aさんは、
利用者負担分の4,000をB訪問介護事業所へ支払う。
利用者負担分の6,000をC通所リハビリ事業所へ支払う。
となり、
B事業所は、保険者から36,000円の保険給付を受ける。
C事業所は、保険者から54,000円の保険給付を受ける。
となります。
このようなシステムを「法定代理受領」と呼びます。

言い換えれば、ケアマネがついた場合は法定代理受領を
使っての支払いができると言うことになりますね。
 
では、これに対して「償還払い」といかなるものか?
先週の最後に少し触れましたが、
償還払いとは、
「サービス利用に要した費用をいったん全額支払い、
その後保険給付の対象となる金額の給付を受ける。」
というシステム
です。

先程の例でご説明しますと、
Aさんは、費用の全額を一旦支払うので、
サービス利用料全額40,000をB訪問介護事業所へ支払う。
サービス利用料全額60,000をC通所リハビリ事業所へ支払う。
こととなります。そして保険者の審査を経た後、Aさんは
B事業所分として36,000円、
C事業所分として54,000円、
合計90,000円の保険給付を受けます。

100,000円の支払いに対し、90,000円の保険給付を
受け取りますので差引10,000円が利用者負担分
となり、
結果として法定代理受領のケースと同じ
負担額に
なっていますよね。これが「償還払い」というシステムです。
 

この「償還払い」のシステムが適用されるケースは、
① ケアマネージャーが担当していない(自己作成プラン)
  状態で介護サービスを利用した場合。
② 福祉用具を購入し、介護保険で保険給付を受ける場合。
③ 住宅改修を行い、介護保険で保険給付を受ける場合。

以上の3つと、先週お話ししました、
「緊急止むを得ない状況で、要介護認定申請以前に
介護サービスを利用した」
場合
とお考えください。
以上が「償還払い」のお話しです。

で、この流れからもお分かりになると思いますが、
先週の質問②「
ケアマネが決まっていなくても、
介護保険サービス
を利用できるか?」
への回答は、
「できます」が正解です。

償還払いのシステムを使えば、ケアマネがいなくても
介護保険サービスの利用は可能だからですね。
ただ、償還払いの方法を使うと一旦サービスに要した
費用全額を支払う事になりますので、
一時的ではありますが、
重い金銭負担が生じますね。
例えば、要介護5の方で限度額いっぱいのサービスを
ご利用されると、約35万円の金銭負担が発生します。
ですので、ケアマネを付ける(担当してもらう)事が
一般的だ
というのもご理解いただけると思います。

ケアマネージャーに支援を依頼する場合は、
訪問介護
等の介護サービス利用前に保険者への届け出、
ケアプランの作成を行う事が原則となっていますので、
市町の介護保険担当課やお住まいの地域の相談機関等へ
早めにご相談下さいね。

駆け足でのお話しで、少々端折った所もありますが、
大体こんな風にお考え頂ければ問題ないと思います。
今週はこれにて終了です

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来週以降も寄せられたご質問にお答えしていきます。
質問はお問い合わせフォームよりどしどしお寄せ下さい!

さぁ、予定では今日「ハンカチ王子」3度目の先発。
見事3勝目を挙げて、冷めた目の周囲を唸らせるのか、
はたまたプロの洗礼を浴びてしまうのか?
ワタクシ個人的には前者を願っていますが、結果や如何に。

以上、たきびの「ハンカチ王子」…いや、もとい、
「ざんばらオヤジ」こと、ヒロモリでした。
See you next sunday!

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