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【自転車奔走記】はじめての介護保険・第Ⅱ章vol.17

 【ケアマネの自転車奔走記】

めっきり暖かくなり、サクラが見事な時期ですね。
ところで、プロ野球が412日に開幕を控え、
スポーツシーズンの本格的到来といった感がありますが、
自転車競技の世界でも、3月~4月後半にかけては、
“クラッシックレース”が世界各地で開催されます。
自転車レースと言うと、何といっても有名なのは、
「ツール・ド・フランス」でしょう。
美しいフランスの田園風景や、急峻なアルプス山脈を
幾台もの自転車が駆け抜ける光景は、自転車競技の持つ
「美しさ」と「激しさ」を観る者に堪能させます。

ところで、今回ご紹介するレースは、
春のクラッシックのハイライト「パリ~ルーベ」。
1896年に始まった、フランスのパリからルーベまでの
260㎞を疾走するレースで、またの名を
「クラッシックの女王」と呼ばれる格式高いレース。
このレースの特徴は、「パヴェ」という石畳の区間。
石畳と言っても、未舗装で、握りこぶし大の石が
敷き詰められ、風雨や年月によって浸食され、
泥が詰まり、一般人が自転車で走れば、
すぐにハンドルを取られてこけてしまうような“悪路”。
毎年、落車による怪我が必ずと言っていいほど発生。
加えて、晴れたら晴れたで、埃がもうもうと立ちこめ
雨が降れば、タイヤの巻き上げる泥で選手は泥だらけ、
雪でも降ろうものなら、泥に加えて寒さのダブルパンチ。
自転車レースで最強の過酷さを誇る事から、
「北の地獄」という恐ろしい別名もあります。
ちょうど、本日410日が開催日!
興味のある方は、一度お調べになられては?

レースは観戦するもの、「参加しない事に意義がある」と、
独りごちるヒロモリのオススメスポーツ情報でした

 さて、今週も元気に開講です。

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今週は、先週までの内容をおさらいして、
給付管理の巻「最終章」となります。
先ずは、色々出てきた用語のおさらいです。

給付管理とは?
個別に作成されるケアプランの内容に従って利用・提供
された介護保険サービス利用実績を集計し、実績内容を
確認、修正してサービス費用総額を算出。
その内容に応じて保険給付対象額を決定し、
審査支払機関へ介護給付費請求書を提出する一連の手続き。

ケアプラン(居宅・施設サービス計画)とは?
介護保険サービスとご利用者さんを結び付け、
ご利用者様が主人公となって介護サービスを利用しながら
自身の思いを実現する為の方法や手順、期日、費用等を
記載した介護保険サービス利用の大元となる帳票の事。

サービス利用票・別表とは?
ケアプランの内容をより具体的に記載した帳票。
①サービス利用票は、利用するサービスの種類、サービス
 を提供する事業者の名称、サービスの利用時間や回数を
 カレンダー形式で表示したものです。
②サービス利用票別表は、サービス利用票に記載された
 利用する各サービスの単価と月の費用総額、保険給付額
 と自己負担額等の情報を表形式で表示したものです。

審査支払い機関とは?
 保険給付について、その給付内容が適正かどうかを
 審査し、支払いを決定する機関。
 各都道府県の国民健康保険連合会(国保連)が業務担当。

給付管理票とは?
 保険給付審査の大元となる帳票で、ご利用者様個別の
 サービス利用実績明細書のようなもの。
 その月に利用した全ての介護保険対象サービスの種類、
 提供した事業所の名称、事業所ごとの利用金額と、
 ご利用者様のお名前、生年月日、介護保険被保険者番号、
 給付管理票を作成した機関の名称が記載されています。

介護給付費明細書とは?
 介護サービスを提供した各事業所が、ご利用者様毎に
 それぞれのサービス提供実績に応じた保険請求対象の
 費用を算出し、記載した帳票です。
 

続いて、具体的な給付管理の方法についてのおさらいです。

給付管理のスケジュールは?
例:H233月に利用したサービスの保険請求をする場合。
 ①2月末まで
  当該月のサービス利用票・別表を作成し、
  利用者様の同意を得て利用者へ配付。
  同時に提供予定の事業者サービス提供票・別表を配付。
 ②月初め   
  3月のサービス実績管理の開始。
 ③月末   
  3月のサービス実績管理の終了。
 ④翌月10日まで(41日~10日までの間)
  (1)2月に個々のサービス事業者が提供した
      サービスの実績を確認し集計します。
  (2)最終的に集計されたサービス実績に基づき、
      ●ケアマネは「給付管理票」を作成。
      ●サービス事業所は「介護給付費明細書」を作成。
  (3)ケアマネ、各事業所ごとに、上記2帳票を市町村
      または国民健康保険団体連合会へ提出。 
    ⑤410日の請求〆切りから5月の末頃まで
   受け付けた保険請求に関する①②の内容を精査。
   請求の内容を審査し、保険給付額を決定。
   決定された保険給付費の支払い。

審査支払いのシステムは?
 それぞれ提出された給付管理票と給付費明細書を見比べ、
 給付管理票に記載された内容に応じて、各サービス
 事業所が請求した給付費明細書の内容を増減し
 支払いをします。給付管理票に記載された以上の
 金額の保険給付支払いが行われないようにして、
 適切な保険給付の支払いを行います。

以上、箇条書きで今までの内容をまとめました。
給付管理とは、とにもかくにも、
公正かつ適法・適切な保険給付を遅滞なく行う!為に行う
重要な事務手続きという事を御理解下さると幸いです。

ところで、お話ししてきた給付管理の手続きや方法は、
主にケアマネがケアプランを作成した場合のお話です。

ん…?

と疑問符が浮かんでは消えている方も多いと思います。
今まで度々触れてきましたが、
ケアプランはケアマネだけが作る物ではありません。
要介護・要支援者であるご本人が作成する事も可能です。
現に、自己作成のケアプランで介護サービスを利用されて
生活されている方も多数いらっしゃいます。
通称「利用者自己作成プラン」と言いますが、
この場合の保険給付費の請求システム(給付管理)
は少々違った方法となります。

次回からは、その利用者自己作成プランについて
お話しを進めていきますね。
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ここ数年の事ですが…
ワタクシ“甘党”になりました。
最初は恥ずかしくて、なかなか人に言えない
ヒミツの嗜好でしたが、最近は開き直って
毎日毎晩、晩酌ではなく“夜の甘味”を楽しんでいます。
帰宅して、深夜のニュースを見ながら独り食す桜餅は、
わびしさと愉悦が複雑に混じり合った正に禁断の味。

「背に腹は」ではなく「餡に腹はかえられねぇ!」
などと、筋の通らぬ理論を展開しつつ、かくして、
ドカベン腹をせっせと拵えているヒロモリなのでした。

See you next sunday! 

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