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【自転車奔走記】はじめての介護保険・第Ⅱ章vol.16

【ケアマネの自転車奔走記】

 ♪April come she will 
   When streams are ripe and swelled with rain
   May she will stay
   Resting in my arms again

My4月ソング、S&GのApril Come She Will』で
始まりました
今週の自転車奔走記。
ところで、先週の冒頭で、ルーズなワタクシの腹の段数を
「ドカベンの背番号」と謎かけしました。
勿論、正解は山田太郎の「2」ですが、
先日、その記事を見てくれていた知人に、
「香川の背番号て何番やったっけ?」と質問されました。
早速インターネットで調べたら、見出しには23や10の数字…
アレっ?何か変だぞ?

よくよく読んでみると…
ほとんどが
サッカーの日本代表・香川真司選手の記事でした。
昭和40年代生まれ、幼少から野球に慣れ親しんで育ってきた
ワタクシと知人にとって「香川」と言えば、当然の如く、
浪商で甲子園を沸かせ、南海ホークスに入団した、
通称・ドカベンこと、野球の「香川伸行選手」なの
です。
予期せぬ形で、しみじみと時代の移ろいを感じた一瞬…
せいぜい、腹だけはドカベンにならぬ様に心がけます
ちなみに、香川伸行選手の背番号も「2」でした。

さぁ、気を取り直して、開講です!

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今週のお話しは、介護給付費の審査支払いシステムの
パート2となりますが、例によっておさらいを少々。

介護保険での保険給付費の請求は、毎月10日までに前月分の
保険請求申請を、各都道府県の
国保連に提出します。
国保連は、サービス事業所から送れられてきた給付管理票や
介護給付費請求書等々の保険給付請求
関係の帳票を使って、
支払い請求を受けた介護給付費
に間違いがないか?
適切な請求額か?等の審査
(過誤の審査)を行い、
審査結果に応じて保険給付の
支払い手続きを行います。

で、今週はその過誤審査のシステム(方法)についてです。

先週も触れましたが、審査の際に重要な役割を果たすのが、
①給付管理票
②介護給付費明細書

以上2つの帳票です。
では、どのように
審査がなされているのか?
これら2つの帳票の違いを考えると判りやすいと思います。
これらの帳票をそれぞれ
作成した側から整理すると、
介護保険給付費の請求に際して、
●給付管理票はご利用者さんの側で作成され提出される帳票。
●介護給付費明細書は事業者側で作成されて提出される帳票
と言い換える事ができます。
さて、「はじめての介護保険」で何度も触れてきましたが、
介護保険制度での主役
は、介護サービスを利用して
ご自身の思いを
実現していく「ご利用者様」ですね。
ですから、この介護給付費審査においても当然ながら主役は、
「ご利用者様」=「給付管理票」
となる訳で、提出された給付管理票に記載されている
内容をもとに、保険給付費の審査が行われることになります。

では、具体的に見ていきますね。
平成233月にカガワさんが利用した介護サービスは、
A事業所の訪問介護1000単位分と仮定します。
この利用実績をもとに作成される給付管理表の内容は、
(保険給付対象月)平成233月分
(保険対象者氏名)カガワ
(利用サービス種)訪問介護A事業所→1000単位
となり、この内容の帳票を国保連に提出します。
次は、介護給付費明細書です。
A事業所が
国保連に提出する介護給付費明細書記載の内容は、
(保険請求事業者)A事業所
(利用サービス種)訪問介護
(介護保険指定番号)11111111
(利用サービス内容)1000単位
となります。

国保連は、提出された2つの帳票を見比べます。
給付管理票が1000単位、給付費明細書が1000単位、
Bingo!となって、3月の介護保険利用については、
1000単位相当の介護給付費が支給されることになります。
ここまでは、問題ありませんね。
では、A事業所が実績のカウントを間違えて、
「平成233月分にカガワさんに提供した
 訪問介護サービスの実績は1200単位です。」
 と国保連に介護給付費明細書で提出したとします。
カガワさん側は当然そんな事情は知らず、
1000単位
の給付管理票を作成して提出します。
さて、国保連はどうするか?
給付管理票1000単位給付費明細書1200単位
「う~ん困った、、どうしよう?」とはなりません

思い出して下さいね。
国保連は、給付管理票に記載された内容をもとに審査をします。
審査の結果、A事業所が請求している1200単位の内、
1000単位は、給付管理票に記載されている単位数と
合致しているので、支払いを認めます
ですが、それ以上の200単位分の保険給付支払いは
認めません!却下します!

となります。さすが国保連!

そして、以下の決定がなされます。
①1000単位→適合。保険給付としての支払いOK。
②200単位→不適合。保険請求棄却。支払い不可。
そして、これらの審査結果を、給付管理票、給付費請求書
を作成した事業所や機関に通知します。
これら、給付管理票と給付費明細書を見比べる事を、
専門用語で「突合(トツゴウ)」と言います。
この突き合わせ作業が、介護給付費請求の審査支払いに
おけるメインの作業となります。

つ・ま・り…
基本的に、審査支払いの過程で、給付管理票に記載された
保険請求額以上の給付費の支払いは行われないシステムに
なっている事がご理解いただけましたでしょうか?

もちろん、
ヒューマンエラーを根絶する
事は
人類が存在する以上は
不可能ですので、誤りがあった場合は事実に応じて
訂正・修正可能なシステムになっています。

いつも、いつもですが、ちょっと長くなりすぎましたね。
今週はここまでとして、来週もう一度内容を整理して、
簡単な「まとめ」をしますね!
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4月になりました。
入学や異動などのスタート地点です。
ところで「はじまり」って、楽しいですね。
「終わり」は1回で十分ですが、
「はじまり」は何度あってもワクワクします。

START AGAIN!

どんな時も、その気持ちを忘れずに走り続けたいですね。
勿論、自転車で今年度も宜しくお願い致します。
See you next sunday! ヒロモリでした。 

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