ケアステーションたきびは三重県下でホームヘルパー・デイサービス・ショートステイの在宅介護事業を展開しております。
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【自転車奔走記】はじめての介護保険・第Ⅱ章vol.14

この度の災害で、被害に遭われた皆様に
心よりお悔やみ申し上げるとともに、
被災され、過酷な状況下で生活される方々に、
一日も早く平穏が訪れる事を、切に願っております。

三重県より、仲間達と。
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【ケアマネの自転車奔走記】

みなさま2週ぶりの、ヒロモリです。
被災地の方々を思うと、正直ペン(キーボード)も
進みませんが、自分自身が幸いにして健康である以上、
出来る事から全うしようと考えた上での連載再開です。

以前も呟いた事がありましたが、
ワタクシの別名は「人間湿度計」です。
何の事は無い、往来の肩コリが歳とともにひどくなり、
気圧が少しでもさがると、肩のあたりがモヤモヤ。
低気圧や前線が近づくと、肩から首筋の張りが気になり、
雨が降れば、肩と首筋はカッチンコッチンの鋼鉄状態。
春と秋が最も苦手で憂鬱な時期で、現在も、
バキバキと肩を鳴らしながらパソコンに向かっています。

さて、それでは開講です。
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先々週は少々脱線して介護給付費の
財源構造についてのお話しをしました。
今週はお約束したとおり、給付管理のシステムの
解説へと軌道を修正・元に戻しますね。
早速、おさらいも兼ねまして、介護給付費の
請求事務スケジュールを再確認します。

例:平成233月に利用したサービスの保険請求をする場合。
①前月(2月)末まで
  当該月のサービス利用票・別表を作成し、
  利用者の同意を得て利用者へ配付。
  同時にサービス提供予定の事業者サービス
  提供票・別表を配付。
②月初め   
  当該月(3月)のサービス実績管理の開始   
③月末   
  当該月(3月)のサービス実績管理の終了
④翌月10日まで(41日~10日までの間)
  (1)前月(2月)に個々のサービス事業者が提供
     したサービスの実績を確認し集計します。
  (2)最終的に集計されたサービス実績に基づき、
     ①ケアマネは「給付管理票」を作成。
     ②サービス事業所は「介護給付費明細書」を作成。
  (3)ケアマネ、各事業所ごとに、①②を市町村または
     国民健康保険団体連合会へ提出。 
⑤翌月(3月)10日の請求〆切りから翌々月(5月)の末頃まで
   受け付けた保険請求に関する①②の内容を精査。
   請求の内容を審査し、保険給付額を決定。
   決定された保険給付費の支払い。

という流れになっています。

今週は④の事務についてのお話しになります。
因みに④は「介護給付費の請求事務」と
呼称している事務手続きです。

今までお話ししてきた通り、介護保険のサービスは、
居宅サービス計画(サービスの利用予定)に従って
利用(提供)することが決まりになっています。
ただ、あくまで「計画」ですので、急なサービスの
キャンセルや追加、身体の状態変化に伴う月途中
での計画変更は、当然予想されますね。
ケアマネージャーの業務は介護の計画を立てる
だけでなく、介護サービスの利用状況やご利用者様の
状態把握等、月を通して生活やお体の状態をモニター
することも含まれていますので、サービスの利用計画
に変更があるごとにご利用者さんや介護事業所と
連絡を取り合って、調整を行っています。

そして、月末~月初めにかけて、ご利用者様の
サービス利用状況を確認し、サービスの利用実績に
応じてサービス利用票・別表を修正・再作成して、
間違いがないかどうか?再びご利用者様の了解を得ます。
了解・確認が取れれば、給付費の請求手続きに入ります。

その際に作成しなくてはならない書類(帳票)が、
(1)給付管理票
(2)介護給付費明細書
となっています。

お約束通り、「給付管理票」が出てきました!
ではでは、「給付管理票」とは何ぞや?
給付管理票とは、ご利用者様個別の、
明細書のようなものとお考え下さい。

例を挙げてご説明しますと、
ご利用者Xさんが3月に利用したサービスは
A訪問介護事業所を利用した合計            1000単位
B訪問介護事業所を利用した合計           500単位
C短期入所生活介護事業所
を利用した合計     2000単位
D福祉用具貸与事業所から車イスを借りた合計     800単位
3月の介護保険サービス利用単位総数       3800単位

下線部分のデーターに加え、
・ご利用者さんの氏名や生年月日、
・介護保険被保険者番号、
・保険者の名称、
・要介護度、
・給付管理票を作成した者(機関)の名称
等々を記載した帳票です。

この給付管理票を各都道府県の国民保険団体連合会、
略して「国保連」に提出し、国保連はこの給付管理票に
記載されたデータを基にして審査を行います。

国保連は、
ご利用者様が被保険者として登録されているか?
生年月日等の個人データーが登録名簿と合致しているか?
サービス提供事業者が、介護保険の指定を受けているかどうか?
給付管理票の作成者がケアマネの場合は、
ちゃんと都道府県に登録されているケアマネかどうか?
等々をチェックして、審査します。
それらが適切であれば、その給付管理票に記載された
内容に応じての保険給付支払いが行われます。

 

つまり、「給付管理票」とは…
保険給付の請求者資格や、サービス利用・提供が
適切か否かを判断するための根拠となる
帳票です。

ふう…
いつにも増してカタイお話しになりまして、ごめんなさい。
ただ、介護保険給付が公費で賄われている以上、
支払いに関しての厳密・厳格な審査体制が無ければ、
介護保険料を納めている被保険者の方々は勿論、
公費を負担している方々、つまり日本国民全員の
コンセンサスが得られなくなりますよね。
そこには、決して不正があってはならないのです。

その為に、審査支払事務には適切な保険給付を
担保する為のシステムが決められています。
次週はその審査支払いのシステムについてお話しします。
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「三寒四温」というコトバがあります。
今までワタクシは、春の訪れを現す言葉だと思って、
なんとなくこの言葉を使っていました。
でも、さにあらずでした。

元々は中国や朝鮮半島の北東部で使われていた
冬の気候周期をあらわす言葉で、シベリア高気圧
から
吹き出す寒気が7日位の周期で、強まったり弱まったり
することに由来する言葉だそうです。
日本では、春先に4日周期で天気が移り変わる事
が多いそうで(暖かい日→雨の日→風が強く寒い日
→風の弱まりとともに気温上昇)、その為か、
本来
は冬の天気の移り変わりを表していたのが、
日本
では春先の天気の移ろい、春の訪れ的な用法で
使われる
ようになったそうです。
久しぶりに勉強になったヒロモリでした

東北に、東日本に「復興の春」を。
Never give up!We are not weak!

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