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【自転車奔走記】はじめての介護保険・第Ⅱ章vol.15

【ケアマネの自転車奔走記】

寒かったり暖かかったりしながら、徐々に春めいてきました。
冬籠りしていた自転車乗りも、暖かい日差しに誘われて
走り出す
機会が多くなっています。ところで、
自転車乗りには専用の
ウエアがあるのをご存知でしょうか?
街で見かけた方も多くいらっしゃると思いますが、
ボディにフィットしたタイトなデザインのアレです。
で、先日久しぶりにプライベートで自転車に乗ろうとして
サイクルウエアを着たら…ゥゥガ~~~ン!
何とも見事な◯段腹
(◯に入る数字はドカベンの背番号)

はぁ、、春の陽気とは程遠く、
ハートはブルー、腹はルーズなヒロモリです。

ともあれ気を取り直して、今週も開講しましょう!

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例によって、まずは、
介護給付費請求事務のスケジュール
をお示し致します。

例:平成233月に利用したサービスの保険請求をする場合。

①前月(2月)末まで
  当該月のサービス利用票・別表を作成し、ご利用者様の
  同意を得て利用者へ配付。
同時にサービス提供予定の
  事業者サービス
提供票・別表を配付。
②月初め   
  当該月(3月)のサービス実績管理の開始。   
③月末   
  当該月(3月)のサービス実績管理の終了。
④翌月10日まで(41日~10日までの間)
  1・前月(2月)に個々のサービス事業者が提供した
     サービスの実績を確認し集計します。
  2・最終的に集計されたサービス実績に基づき、
    ①ケアマネは「給付管理票」を作成。
    ②サービス事業所は「介護給付費明細書」を作成。
  3・ケアマネ、各事業所ごとに、①②を市町村または
     国民健康保険団体連合会へ提出。 
⑤翌月(3月)10日の請求〆切りから翌々月(5月)の末頃まで
        受け付けた保険請求に関する①②の内容を精査。
        請求の内容を審査し、保険給付額を決定。
        決定された保険給付費の支払い。

先週は④についてお話をしました。
簡単におさらいをしますね。

介護給付費の請求に際して作成しなくてはならない書類(帳票)は
1)給付管理票
2)介護給付費明細書

(1) 給付管理票とは、給付管理票とは、ご利用者様個別の
      サービス利用実績
明細書のようなもの。
   その月に利用した全ての介護保険対象サービスの種類、
   提供した事業所の名称、
事業所ごとの利用金額と、
   ご利用者様のお名前、生年月日、介護保険被保険者
番号、
   給付管理票を作成した者(機関)
の名称が記載されています。

(2) 介護給付費明細書とは、サービスを提供した各事業所が、
   ご利用者様別に、それぞれのサービス提供実績に応じた
   保険請求対象の
費用を算出し、記載した帳票です。

それらの帳票を介護給付費審査支払い機関(国保連)に提出し、
国保連は提出された給付管理票の内容に応じて、
介護保険給付の支給手続きを行います。

といったカタ~イ内容でしたが、
今週は⑤の審査支払いシステム
という、更にカタ~~イお話し。

さて、
④に従うと毎月10日頃国保連は、県内の介護サービス事業所から
送れられてきた給付管
理票と介護給付費
請求書等々の
保険給付請求関係の帳票で溢れ返る状態になっています。

では、
国保連は何を審査するか?が、今週のメインテーマです。

国保連が審査するのは、ズバリ!(丸尾クン風)
支払い請求を受けた介護給付費の過誤についてでしょう!

「過誤」とは、平たく言えば〝間違いがないか?〟という意味。
「間違い」と聞いてレレレ?(天才バカボン参照)
とお思いになる方もみえると思いますが、
ここで指す「間違い」とはヒューマンミスの事です。
情報入力者が人間である以上、どんなケースでも
人為的ミス=ヒューマンエラーは必ず
存在しますよね。

せっかくの機会ですので、
保険請求事務で実際起こりうるヒューマンエラーを
挙例しつつ、審査支払いのシステムをご説明いたします。

保険請求事務では、作業をコンピューター処理する関係上、
帳票内容を数値化(コード化)して記入します。
例えば、ホームヘルパーさんがトイレ介助のサービスを
提供したと
します(所用時間30分と仮定)

このサービスの正式名称は
「訪問介護サービス・身体介護1」となります。
で、このサービスのコードは【11-1111】となっています。
もしも、このコードを【111112】と誤記載したとします。
すると、「訪問介護サービス・身体介護1・夜朝となり、
同じ訪問介護でも金額換算で500円以上高額なサービスを
利用した事になって
しまいます。

また、【21-1111】と記載すると、短期入所生活介護サービス
コード
となってしまい、訪問介護とは全く別のサービスを
利用した事に
なってしまいます。

つまり、
数字の誤記載(誤入力)で、大きく保険請求額が
変化してしまう
ことが起こり得ますね。

また、実績管理の過程でサービス回数のカウントを間違えたり、
所要時間
を間違えたりといったミスも十分起こりえる事です。

そこで、審査支払い機関である各都道府県の国保連は、
請求のあった介護給付費が、適正であるか?正確な金額か?
「過誤の有無」を精査・審査し、保険給付の支払いを行います。

過誤の審査は、保険給付の公平・適正を保障する
非常に重要な過程と言えますね。

では、過誤の審査はどのように行われるか?
…勘のいい方はお気づきかもしれませんが、
審査の基になる帳票が、
冒頭でおさらいした
「給付管理票」と「給付費明細書」という訳です。

さあ、
話しも佳境に入り、キーをタイプする手もノッてきました!
が、ひとまず今週はここまで続きは来週とします。
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先日、春日井市の友人から、被災地へとボランティア活動に
向かうのでしばらく不在にする、との電話がありました。

あまりに大きな事が起こって、
自分は何をなすべきか?
自分に何ができるか?
毎日自問自答しています。
でも、
考えた挙句に見つけるのは、
あまりに無力な自分自身。
でも、そこから始まるような気がします。

LET IT BE LET IT BE

あるがままに、そのままに、
今、あるがままにある自分が、
今持っている「できること」、
今ある「できること」を、
今、していこうと感じています。

尚、弊社ホームページにてお知らせ致していますが、
ケアステーションたきびでは、微力ながら
震災義援金『たきび基金』の活動を行っています。
ご協力下さると幸いです。

それでは、See you next sunday!ヒロモリでした

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