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【自転車奔走記】はじめての介護保険・第Ⅱ章vol.10

【ケアマネの自転車奔走記】

私事、かつ、自転車事ですが、
先日初めてマウンテンバイクコースでの
練習会に参加しました。
他の参加者は猛者ばかりで、ヘロヘロの
クタクタになりましたが、これが面白い!
凸凹、未舗装の急斜面を駆け上がり・駆け下り。
新たな発見に一人盛り上がっていました。

ただ、翌日~翌々日にかけて、たきび事務所には、
「市内各所で、階段の昇降が出来ずにへたり
込む
ケアマネ」の目撃情報が多く寄せられたそうです…

筋肉痛というより、もはや慢性の金縛り
ご機嫌いかがですか?ヒロモリです。

では、開講です!

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先週は…

ケアプランとは、介護サービスを主体的に”利用”する
という介護保険制度の基本的な考え方を起点にして、
ご本人様の「思い」を実現していく行程で、
○ 解決する必要がある問題点。
○ 問題を解決に導く為に必要な時間や手段・方法・費用。
○ 行程の中で道しるべとなるべき”目標点”。

等の事柄を、計画として文書化したものであり、

また、介護保険制度上での「ケアプラン」には、
○ 介護サービスを利用する根拠。
○ 介護サービスの利用とその効果の明確化。
○ 介護サービスの利用にかかる費用の明確化。
○(総合的な視点で)介護給付費の適正・明確化。

等の役割がある。

そして、介護保険制度では、サービスの提供に際して
介護計画=ケアプランを作成する事が義務づけられており、
その計画に基づいて介護サービスの利用・提供がなされる。
その際の、保険給付等の事務管理を「給付管理業務」と呼ぶ。

という内容でした。
今週は、やっと辿り着いた「給付管理業務」についてです!

先程、介護保険のサービスは、ケアプランの
内容に基づいて提供されるとお話しをしましたが、
ここで、平成23年1月30日掲載の本ブログにて
お話しをしました「現物給付」というシステム
を思いだして頂けますでしょうか?
(※お知らせブログ→アーカイブでご覧頂けます)

現物給付のシステムでは、サービス等の実際行為
の提供・利用を受けて、保険給付額が決定される事に
なるという説明をしました。
言い換えれば、保険給付は提供された介護サービスの
実績に応じて支給され、給付額に応じてご利用者様の
負担金(原則、給付額の1割)が決まる事になりますね。

さて、ここで少々ギモンが生じます。
もしも、ケアプランを監督する者がいなければ…
と考えてみて下さい。

計画通りに物事が進まない事も世の常。
例えば「週2回のデイサービスを利用するケアプラン」
に基づいてデイサービスをご利用していたのですが、
たまたま病院の受診日と重なってデイサービスの利用を
お休みした日が1日あったとします。
この場合、計画上の利用回数は8回/月ですが、
     実際の利用回数は7回/月となります。
     当然、サービスの利用実績に応じて、
     保険請求の内容を修正する必要があります

介護保険サービスには色々な種類がありますが、
複数種類のサービスを組み合わせて利用するのが一般的。
訪問介護とデイサービス、訪問リハビリと福祉用具貸与。
訪問介護、訪問看護、デイケア、ショートステイ等々、
無数の組み合わせがあり、ご利用者様のニーズを考慮して
各サービスの利用を行っています。

利用するサービス事業所が複数あるという事は、
当然サービスの利用実績も複数種類存在します。

ゆえに、
複数のサービスについて、個別にプランと実績
との差を確認修正していく事も必要不可欠となります

さらに、
ケアプランに基づいて介護サービスは提供されますが、
途中でご利用者様の状態が変化され、立案当初と比べ
介護サービス量が増減する場合もあります。
状態が変化した時点で、ケアプランを実情に応じた
内容に修正をしていきますが、
その際に
区分支給現限度基準額(2010年11月28日本ブログ掲載)を
しっかり考慮してプランを立案しないと、
保険給付の支給限度額を越えて自費負担が発生してしまい、
想定外の高額な負担が生じる結果となる事もあります

給付管理とは、

実際に利用したサービスの量(実績)を調べ、
計画と突き合わせて正確な利用実績を把握し、
適切な保険給付支給が行われるようにする事

ケアプラン立案からサービス利用の過程で、
適正・適切な費用(保険給付)を算出する事

とお考え下さいね。

では、今週はここまでとします。
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〝三寒四温〟と言うべきか、日によって寒暖の落差が激しいと、
ついつい体調を崩しやすくなります、おまけに花粉の飛来…
給付管理」も大切ですが、
「自己管理」もお忘れなく

来週は、給付管理のシステムについてお話しする予定です。
それでは see you next week , bye!

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