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【自転車奔走記】はじめての介護保険・第Ⅱ章vol.8

【ケアマネの自転車奔走記】

相変わらず、さぶ~ぃ日が続いています。
気温はそれほど低くなくても、
空気が冷たく、カラカラに乾燥しているからでしょうか、
”身を切るような”という形容詞がぴったりですね。
唐突ですが…
ここ1,2カ月のこと、体がだるく、すぐに疲れる、
喉がいがらっぽい、皮膚がカサカサ等々の症状が
続いて少々憂鬱になっていました。
「病気?」「年齢?」「走り過ぎ?」
と、つらつら考え込んでいましたら、
ある日、ピンと来ました。
冬は、気温が低く、また発汗量が少なめなせいか、
トイレがどうしても近くなりがちです。

仕事柄、日中はほぼ外に出ていますので、
トイレを探す億劫さに、あまり喉が乾かない
時期である事が加わり、水分の摂取量が
かなり少なくなっている事に気付きました。
所謂”脱水”と言うヤツです。
日頃、ご利用者様に、夏冬問わず水分補給の
大切さを説いていた身からすれば、
ずいぶんと、お恥ずかしいハナシですね

それ以来、ペットボトルを傍らに置いて、
チビリチビリと、小まめに水分を採るようにしています。
改めて、冬でもニンゲンは汗や排泄で排出するもの。
くれぐれも”こまめな水分補給”をお心がけ下さい。

今週も前置き長く、紹介が遅れました…
愛飲のドリンクは、水で薄めたポカリスエット。
毎週おなじみ、ヒロモリです

それでは、開講します!
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先週は「保険事故」についてのお話しでしたね、
簡単に、先週のおさらいをすると…

保険事故とは?
特に問題なく、平穏に生活している人が、
ある日突然、平穏な生活を営めない”事態”
が生じる事を”事故”と言い、「保険事故」とは、
保険に加入する人々や運営する機関の間で、
あらかじめ取り決めがなされた、
「保険による保障が必要となる状態になる事」

具体的に言うと?
医療保険に加入していれば、
病気や怪我等により、医療を必要とする状態になる事が、
医療保険での「保険事故」となります。
介護保険に加入していれば、
介護を要する状態になるという事(要介護等認定を受ける)
事が、介護保険での「保険事故」となります。

そして、保険からの保障が行われる為には、
これらの「保険事故」が生じる事が条件になり、
保険事故が生じた事により行われる保障の事を
「保険給付」と呼びます。

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今週は、「保険給付」についてのお話です。
先週の最後で、保険給付には
現金給付
現物給付
の2種類があるとお話ししました。

読んで字のごとく、
現金給付とは、保険事故に対応した補償を、
金銭を支給することにより行うことを言います。
では、現物給付の「物」とは何か?
ここでいう「物」とは、医療保険での診察や投薬、
介護保険での介護サービスの提供など、
実際のサービス(行為)の事になります。
つまり、
現物給付とは、保険事故に対応した補償を、
金銭ではなく、実際のサービス(行為)で
行う事を示しています。

現金給付の代表は”年金保険”ですね。
すると介護保険は?
介護保険は”現物給付”となります。
では早速、具体例でご説明します。

【事例】
お名前:Hさん(男性)
介護度:要介護1

このHさんは要介護1の認定を受けていますので、
保険の給付(介護保険では「介護給付」と言います)
を受ける事ができます。

さて、Hさんは、介護保険のサービスで、週1回、
ヘルパーさんの訪問してもらい、買い物と掃除の
援助を受けているとします。
この援助の事を、介護保険では、
「(訪問介護による)生活援助」という名称で呼び、
介護保険給付の対象としています。
この生活援助というサービスの費用は、法令により
30分以上1時間未満で、2080円前後(※注)と定められています。

※注
(前後)と記載したのは、援助提供の時間帯や地域によって
 費用に増減が生じる為です。
 ここでは
分かりやすくする為に、2080円で統一します。

週1回のご利用で、その月は4回利用したとしますと、
一月の費用総額=8320円となります。

と、ここで思い出してほしい事があります
本ブログ【はじめての介護保険vol5】(2010年11月28日号)にて
j掲載しました、「区分支給限度基準額」の稿です。
一部を抜粋しますと、

…要介護度に応じて利用できる介護保険サービスの量や
種類が決められています(一月単位です)。
サービスの”量”については、「区分支給限度基準額」
なるものが定められています(中略)要介護度に応じて、
介護サービス合計額の上限が定められていると解釈して下さい。
上限額の範囲内であれば、利用した介護サービスに要した
費用の9割が保険から支給され(保険給付)、残りの1割が
原則ご利用者ご自身の負担となります(以下略)・・・。

上述のとおり、
介護保険制度では要したサービス費用総額の
9割分を「保険給付」として介護保険財源から給付し、
1割分を「利用者自己負担金」として、現にサービス
を利用した要介護者自身が負担する

という構成になっています。

再び事例に戻り、計算しますと、
総額8320円の9
割=7488円、これが「保険給付」。
総額8320円の1割=320円、これが「利用者自己負担金」。
という金額になります。
Hさんは、一ヶ月の利用料320円をサービス提供をうけた
介護事業所に支払うことになり、残りの9割は、
保険者が保険給付として、サービスを提供した
介護サービス事業者に支払うことになります。

結果として、
いったんサービスの提供を受けてから、
要した費用(8320円)を保険給付(7488円)と
自己負担金(320円)で賄うシステムと言う事ですね。

これが「現物給付」の考え方です。
チャートで表すと、

1・保険事故の発生(要介護・要支援認定)
     

2・実際のサービス提供を受ける。(現物による支給)
     
3・その提供されたサービスの回数や内容に応じて(提供実績)
     
4・要した費用が保険者からから支給(保険給付)

となります。

ふぅ・・。
久しぶりに、長〜〜いお話しになりました

**************************

長々と見てきたとおり、現物給付の考え方では、
サービス等の実際行為の提供(利用)を受けて、
保険給付の額が決定されることになります。
そこで、こんなギモンが出てきます。

Q 保険給付の支払いを受けるにはどうすればいい?
A 保険者に所定の様式で保険給付費の請求を行う必要があります

Q もし、利用したサービスが保険対象ではなかったら?
A 保険対象ではない=保険給付対象外ですので、
  全額実費負担(保険がきかない)となります。

他にも、実際に保険で利用できるサービスの内容が分からない。
色々サービスを使っていたら、利用料が高額になってしまった。
介護保険サービスを利用したのに、給付申請の段階で却下された。
などなど、ある程度の介護保険に関する知識を持っていないと、
適切かつ正当な保険給付を受けられない事態が生じることになります。

現物給付では、先にサービスの提供(利用)がなされるので、
○ 自分がどうなりたいか?どんな事を実現したいか?
   何に困っていて、どうすれば解決できるか?

等々の事を明確にしたうえで、
○ 利用するサービスの種類や回数
○ 利用する介護の内容
○ 要する費用の額の確認

最低限、上記の事柄を、予め決めてからではないと、
適切な保険給付を受ける事が不可能になる恐ればかりか、
健康の被害(例:過剰な介護サービスにより寝かせきり状態を作る)  
経済的負担の増大(例:介護費用が生活費を圧迫して困窮する)
などの悪い事態が起こりかねません。
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今週はこれにて終了とします。
長時間、お付き合いありがとうございました。

乾燥してカサカサなのは肌だけか!?
人生に潤いを求める男ヒロモリでした。

来週は、「居宅サービス計画」(ケアプラン)についての
お話しになる予定です。
ではまた来週、see you next week! 

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