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【自転車奔走記】はじめての介護保険・第Ⅱ章vol.7

【ケアマネの自転車奔走記】

「今年の冬は平年並み、もしくは暖冬傾向。」だと、
確か昨年聞いた覚えがあったような、無いような。
ところが、ここ最近のニュースには、「厳冬到来!」
「冬将軍来る!」という見出しがあふれ、ここ三重でも
雪は降る、降る…
冷たく乾いた風が吹く吹く…
自転車乗りには、少々やっかいな日が続いています。

「暑さ寒さも彼岸まで」
お彼岸までまだまだですが、寒さに負けず頑張りましょう!
と、ストーブにあたりながらココロの中で、小さく気合を
入れているヒロモリです、みなさま、ごきげんいかがですか?

では、今週も開講です。

~~~~~~~~~~~~~~~~~~
さて、「給付管理」についての説明の過程で、
先週は「社会保険」について簡単な説明をしました。

先週のおさらい

社会保険とは?
国や地方公共団体等の公的機関が、公的な政策を行う為に
運営する保険。(「公保険」と言います。)

1・法によって定められ、法に基づいて運営される。
2・強制加入(法の定めに基づき必ず加入する)の制度。

社会保険制度の目的は?
私たちが生活する上で、病気や怪我、失業等
誰にも起こりうるリスクに備える為に、
皆が平等に保険料等を負担することで、
万一の事態が起こった時にサービスや金銭によって
その人の生活を保障するための相互扶助。

保険に加入するメリットは?
加入者が病気や事故など万が一の事態になった時に、
医療や介護などのサービスや一時金等の金銭により
その人の生活を保障します。

今週は、引き続き「保険給付」を理解する為に、
「保険事故」「現物・現金給付」についてお話しします。

まずは「保険事故」についてです。

公保険、私保険を問わず、「保険」として
運営されている以上、その「保険」には必ず
「何の目的で保険料を払うのか?」
「どのような条件であれば保障が受けられるのか?」

といった取り決めがなされています。

もし、保険の内容が曖昧だったら・・・?

「これは”なんらか保険”です。なんらかあった時に、
 なんらかの保障をします。加入しませんか?」と
上戸彩のような娘さんに可愛く勧誘されて、
ワタクシがその保険に入ったとします。

ある日、ワタクシが滑って転んで怪我をしました。
”怪我=なんらかあった時”だとワタクシは判断し、
運営者に連絡し、「なんかあった!」と伝えます。
運営者も「なんかありましたね。」と了承して、
ワタクシの治療費を、加入者から集めた保険料から
出しました(と仮定します)。

ところが、その事を知った別の加入者さん等から、
「怪我の原因はそもそもが、その人個人の不注意。
 何故そんな事に、私達も払っている保険料
 から治療費を出すの?納得いかない!」
とのクレームが出たとします

この意見を聞いて、運営者は、「なるほど!」となって、
ワタクシに治療費を返すように依頼したとします。

ワタクシは、当然納得がいきません。
「なんかあった時」と言っていたじゃないか!と反論
後はご想像通り、泥沼の言い合いが延々と続き、
「だめだこりゃ
あの時の上戸彩めぇ」となりますね。

保険加入者が、どのような状態になったら、
どのような保障が集めた保険料からなされるのか?
最初にも申し上げた、「取り決め」が無いと保険運営
どころの話ではありませんね。
それ以前に曖昧な保険には誰も加入しないでしょう。

保険に加入して備えておきたい事、言い換えれば、
「保険での保障を受ける事ができる状態」
についての取り決めと合意があるからこそ、
その条件を満たしたうえで行われた保障については、、
加入者の納得が得られますよね

さて、「万が一に備えて」が保険の趣旨ですが、
この「万が一」というのは、
「起こるかも知れないし、起こらないかもしれない」
「偶発的・不測」な事ですよね。

(保険で故意に「万が一」の事態を引き起こす事は、
 完全な「詐欺罪」にあたりますヨ

特に問題なく、平穏に生活している人が、
ある日突然、平穏な生活を営めない”事態”が生じる事。
その事を”事故”と言います。
保険における事故=「保険事故」とは、

保険に加入する人々や運営する機関の間で、
あらかじめ取り決めがなされた、

「保険による保障が必要となる状態になる事」
と考えて下さい。

医療保険に加入していれば、
病気や怪我等により、医療を必要とする状態になる事が、
年金保険に加入していれば、
老齢等による生計の減少という事が、
介護保険に加入していれば、
介護を要する状態になるという事が、

「保険事故」となる訳です。

そして、保険からの保障が行われる為には、
これらの「保険事故」が生じる事が条件になります。

さてさて、
保険事故が生じた事により行われる保障の事を
「保険給付」と呼ぶわけですが、その種類によって、
『現金』『現物』に分けられます。

またまた長くなりましたので、
今週はこれにておしまいとします。
来週、「現金給付」「現物給付」について
展開をしていきますね。
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

まだまだ厳冬は続き、空気が一層乾燥してきます。
火の用心、気の用心、身の用心、
特にインフルエンザには十分なご注意を下さい。
手洗いとうがい、そして適度の湿気、
常に予防を心がけて、上戸彩さんの様な
元気ハツラツな笑顔で、楽しい冬を満喫しましょう。

では、see you next week!bye-bye

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